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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14

  Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl zB Urteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14), steht die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung der RGV (im Niedersächsischen Ärzteblatt (NdsÄBl) 2004, Heft 3, S 73) deren Anwendbarkeit nicht entgegen, weil die rückwirkende Inkraftsetzung von Richtgrößen nur insoweit rechtswidrig ist, als die neuen Richtgrößen die Rechtsposition der Vertragsärzte verschlechtern (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Nach der st Rspr des BSG (SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage gemäß § 296 Abs. 3 SGB V von den KKen elektronisch übermittelter Daten über die vom jeweiligen Vertragsarzt veranlassten Verordnungskosten durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (zu alledem: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Ebenso wie bei der Prüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei einer Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14

  Denn die Rüge fehlerhafter Daten erst im Klageverfahren ist verspätet, weil entsprechender Vortrag im Verfahren vor den Prüfgremien erfolgen muss (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 23).

  Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten (einschließlich der kompensierenden Einsparungen) trägt dabei der Arzt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 41).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (…BSG aaO) und plausibel (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14

  Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl zB Urteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14), steht die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung der RGV (im Niedersächsischen Ärzteblatt (NdsÄBl) 2004, Heft 3, S 73) deren Anwendbarkeit nicht entgegen, weil die rückwirkende Inkraftsetzung von Richtgrößen nur insoweit rechtswidrig ist, als die neuen Richtgrößen die Rechtsposition der Vertragsärzte verschlechtern (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Diese sogenannten Rezepturen sind ebenso wie Fertigarzneimittel Gegenstand der Richtgrößenprüfung (Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

  Die Teilnahme an einem DMP kann zwar ein Anhaltspunkt dafür sein, dass die Behandlung entsprechender Krankheitsbilder einen Schwerpunkt der Praxis bildet (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15. April 2015 - L 11 KA 116/13 - juris; vgl auch Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 8/11

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Anerkennung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14

  Die auch hier gegebene Behandlung eines breiten Spektrums derartiger Erkrankungen stellt für Allgemeinmediziner keine Besonderheit dar, sondern ist für diese Arztgruppe geradezu typisch (st Senatsrspr, vgl zB Urteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11 - juris; Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12; Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 16/12).

  Wie der Senat bereits entschieden hat (grundlegend: Urteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11 - juris), ist es zur Erfüllung dieser Begründungspflicht aber nicht erforderlich, ausdrücklich auch auf vom Arzt geltend gemachte Praxisbesonderheiten einzugehen, für dessen Vorliegen sich im Prüfverfahren keine Anhaltspunkte ergeben haben und zu denen keine substantiierten Ausführungen erfolgt sind (…BSG SozR 3-1300 § 16 Nr. 1;… vgl hierzu auch Engelhard in: Hauck/Noftz, Kommentar zum SGB V, Stand: März 2017, § 106 Rn 579 mwN).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 92/11

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Nachweis von …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14

  Auch die Benennung einzelner "extrem multimorbider" bzw kostenintensiver Patienten reicht zur substantiierten Geltendmachung einer entsprechenden Praxisbesonderheit nicht aus, weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 41; Senatsurteile vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11 - und vom 24. Februar 2016 - L 3 KA 40/13;… Clemens aaO Rn 203).

  Allein daraus, dass der Beschwerdeausschuss trotz fehlender Substantiierung einzelne Versicherte als Besonderheit anerkannt hat, ergibt sich kein Anspruch darauf, dass auch der Versorgungsbedarf weiterer kostenintensiver Patienten gutgeschrieben wird (vgl hierzu eingehend Senatsurteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 40/13

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14

  Die bloße Vorlage von Listen mit Patienten, Diagnosen und verordneten Arzneimitteln reicht hierzu nicht aus (Senatsurteile vom 4. November 2015 - L 3 KA 17/12 und vom 24. Februar 2016 - L 3 KA 40/13; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14. Dezember 2011 - L 11 KA 75/10 - juris; Sächsisches LSG, Urteil vom 30. Mai 2012 - L 1 KA 13/11 - juris;… Clemens in: juris PK-SGB V, 3. Aufl, § 106 SGB V Rn 195).

  Auch die Benennung einzelner "extrem multimorbider" bzw kostenintensiver Patienten reicht zur substantiierten Geltendmachung einer entsprechenden Praxisbesonderheit nicht aus, weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 41; Senatsurteile vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11 - und vom 24. Februar 2016 - L 3 KA 40/13;… Clemens aaO Rn 203).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14

  Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl zB Urteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14), steht die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung der RGV (im Niedersächsischen Ärzteblatt (NdsÄBl) 2004, Heft 3, S 73) deren Anwendbarkeit nicht entgegen, weil die rückwirkende Inkraftsetzung von Richtgrößen nur insoweit rechtswidrig ist, als die neuen Richtgrößen die Rechtsposition der Vertragsärzte verschlechtern (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Die auch hier gegebene Behandlung eines breiten Spektrums derartiger Erkrankungen stellt für Allgemeinmediziner keine Besonderheit dar, sondern ist für diese Arztgruppe geradezu typisch (st Senatsrspr, vgl zB Urteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11 - juris; Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12; Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 16/12).

• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14

  Praxisbesonderheiten sind demnach anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnittswert der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf der jeweiligen Patientenklientel und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 41).
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14

  Wie der Senat bereits entschieden hat (grundlegend: Urteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11 - juris), ist es zur Erfüllung dieser Begründungspflicht aber nicht erforderlich, ausdrücklich auch auf vom Arzt geltend gemachte Praxisbesonderheiten einzugehen, für dessen Vorliegen sich im Prüfverfahren keine Anhaltspunkte ergeben haben und zu denen keine substantiierten Ausführungen erfolgt sind (BSG SozR 3-1300 § 16 Nr. 1;… vgl hierzu auch Engelhard in: Hauck/Noftz, Kommentar zum SGB V, Stand: März 2017, § 106 Rn 579 mwN).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14

  Zwar folgt aus § 35 SGB X eine allgemeine Begründungspflicht behördlicher Entscheidungen, sodass es erforderlich ist, dass die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung in dem zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens ergehenden Bescheid derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen der Gremien eingeschränkten - sozialgerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe im Einzelfall erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25).
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 38/91

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Grenzwert - Vertragsarzt - …
• BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83
• LSG Sachsen, 30.05.2012 - L 1 KA 13/11

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Rechtmäßigkeit eines …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 15.04.2015 - L 11 KA 116/13

  Ausrichtung einer Vertragsarztpraxis auf die Therapie von Diabetes mellitus
• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Vertragsarztangelegenheiten
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 17/12
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …
• BSG, 24.07.2003 - B 4 RA 62/02 R

  Beitrittsgebiet - Invalidenrente - Sozialzuschlag - Dynamisierungsanspruch
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenregress - Bescheidungsurteil nach …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Datenfehler - Verordnungskosten …

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16
  Im Übrigen lässt auch das einzelfallbezogene Vorbringen der Klägerin, bei fünf Patienten seien bereits Folgeschäden eingetreten, die eine Stoffwechsel-Eigenkontrolle notwendig gemacht hätten, und diese Patienten seien bereits 2003 in das DMP Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben worden, keine atypische Praxisausrichtung im Einzelfall erkennen (vgl dazu auch Senatsurteil vom 31. Mai 2017 - L 3 KA 26/14).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15
  In Übereinstimmung hiermit hat der Senat die Ablehnung von Vergleichsvorschlägen durch die betroffenen Vertragsärzte nur dann als schädlich für die Kläger angesehen, wenn die Vorschläge und die ablehnende Reaktion als Prozesserklärungen (ggf auch im Rahmen eines Parallelverfahrens) aktenkundig waren (vgl Urteile vom 31. Mai 2017 - L 3 KA 26/14 - und vom 6. September 2017 - L 3 KA 55/15).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 23.08.2023 - L 3 KA 30/21
  Dies ist vom Vertragsarzt substantiiert geltend zu machen, indem er zB seine Patientenschaft und deren Erkrankungen systematisiert, um spezifische Behandlungsmethoden und Qualifikationen erkennbar werden zu lassen (Senatsurteil vom 31. Mai 2017 - L 3 KA 26/14), oder indem dargelegt wird, aus welchen Gründen derartige Patienten sich gerade in die Behandlung des geprüften Arztes begeben (Senatsurteil vom 22. Mai 2019 - L 3 KA 27/16) .
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16
  Insoweit kann er jetzt nicht mehr eine Aufhebung des Bescheids vom 2. September 2010 beanspruchen, um nachträglich doch noch eine Vereinbarung mit dem Beklagten über eine deutlich geringere Reduzierung des Regressbetrags abzuschließen (vgl hierzu das Senatsurteil vom 31. Mai 2017 - L 3 KA 26/14).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.09.2018 - L 3 KA 21/18
  Im Widerspruch hierzu hat der erkennende Senat des LSG Niedersachsen-Bremen in seinem Urteil vom 31. Mai 2017 (L 3 KA 26/14) entschieden, dass das Verhalten von Mitarbeitern der Beigeladenen zu 1. nicht dem Beklagten zugerechnet werden kann, weil der Beschwerdeausschuss gleichermaßen der KÄV und den Krankenkassen verantwortlich ist.